痉证，又称“痓”，是以项背强直、四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主症的疾病。起病急骤，病情危重，可伴发于高热、昏迷等病症过程中。西医学中的流行性脑膜炎、流行性乙型脑炎、癫痫、破伤风以及各种原因引起的高热或无热惊厥，均可参照本节辨证论治。
痉的病名，首见于《五十二病方》。《黄帝内经》对痉证的病因进行了论述，指出痉证的发生与风、寒、湿、热等外邪相关。如《素问·至真要大论》云：“诸痉项强，皆属于湿。”“诸暴强直，皆属于风。”《灵枢·经筋》云：“经筋之病，寒则反折筋急。”《素问·气厥论》云：“肺移热于肾，传为柔痉。”东汉张仲景《金匮要略》在继承《内经》理论的基础上，提出痉证可分为“刚痉”和“柔痉”，外感表实无汗为刚痉，表虚有汗为柔痉；并认为表证过汗、风寒误下、疮家误汗以及产后血虚、汗出中风等误治、失治也可以致痉。《金匮要略》中有关伤亡津液而致痉的记载，不仅是对《内经》理论的发挥，也是内伤致痉的理论基础。唐宋金元时期，对痉证的认识不断深入。隋·巢元方《诸病源候论·风痉候》详细描述了痉证的症状，如“口噤不开，背强而直，如发痼状。”元·朱丹溪《医学明理·痉门论》云：“方书皆谓感受风湿而致，多用风药，予细详之，恐仍未备，当作气血内虚，外物干之所致。”认为痉证也可由气血亏虚所致，治疗切不可作风治而专用“风药”。
明清时期，对痉证病因有了更进一步的认识。李梴《医学入门·论正伤寒名义》云：“太阳病，纯伤风、纯伤寒则不发痉。惟先伤风而后又感寒，或先伤风而后又感湿，过汗俱能发。”张介宾《景岳全书·痉证》云：“凡属阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。”强调痉证并非单纯感受某种外邪，阴虚精血亏损亦可致痉。温病学说的发展和成熟，更进一步丰富和扩充了对痉证病因病机的认识，提出了热盛伤津，肝风内动，引发痉证，使痉证病因学说日趋完善。叶天士《临证指南医案·肝风》中首次阐述了痉证和肝脏的关系，认为：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升……倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络阻塞，头目不清，眩晕跌仆，甚则瘛疭痉厥矣。”吴鞠通则进一步将痉证概括为虚、实、寒、热四大纲领，《温病条辨·痉有寒热虚实四大纲论》曰：“六淫致痉，实证也；产后亡血，病久致痉，风家误下，温病误汗，疮家发汗者，虚痉也；风寒、风湿致痉者，寒证也；风温、风热、风暑、燥火致痉者，热痉也。”王清任《医林改错·论抽风不是风》中在前人“气虚致痉”的基础上进一步提出气虚血瘀亦可致痉。
中医学里尚有“瘛疭”一证，瘛疭即抽搐。《素问·玉机真藏论》曰：“病筋脉相引而急，病名曰瘛疭。”清·张璐《张氏医通·瘛疭》曰：“瘛者，筋脉拘急也；疭者，筋脉弛纵也，俗谓之抽。”清·吴鞠通《温病条辨·痉病瘛病总论》云：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛者，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也。”可见瘛疭既可为痉证的症状之一，也可单独出现而为病。
痉证的发生主要因外邪壅络、热盛津伤、痰瘀壅滞、阴血亏虚等，导致气血运行不利；或热盛动风，消灼津液；或痰瘀内生，滞塞筋脉；或气血亏虚，阴津不足，进而筋脉失于濡养，筋脉拘急，发为痉证。
1.外邪壅络外感风、寒、湿邪，壅阻脉络，气血运行不利，筋脉失养，拘挛抽搐而成痉。如《金匮要略方论本义·痉病总论》云：“脉者，人之正气、正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”
2.热盛津伤外感温热之邪，或寒邪郁而化热，里热炽盛，消灼津液，筋脉失于濡养而致痉；或热病伤阴，邪热内传营血，热盛动风而致痉。如《临证指南医案·痉厥》云：“五液劫尽，阳气与内风鸱张，遂变为痉。”
3.痰瘀壅滞久病入络，气血耗伤，络血不畅，瘀血内停，壅阻筋脉而致痉；或脾虚无力运化水湿，痰湿内生；或肝火、肺热蒸灼津液，炼液为痰，壅滞经络，筋脉失养而致痉。
4.阴血亏虚患者素体阴虚血虚，或亡血，或久病不愈，气血津液耗伤；或误用或过用汗、吐、下法，致阴亏血少，筋脉失养而成痉。
痉证的主要病机概而论之，有风（寒、湿）、热、痰、瘀、虚五端，在一定条件下相互影响，引起阴阳失调，阳动阴不濡，从而导致筋脉失养而发痉。风、寒、湿邪侵袭，壅滞经脉，气血运行不利，筋脉拘急则发为痉证。外感热邪，或寒、湿之邪郁而化热，消灼阴津，引动肝风，甚则内结阳明，窜犯心营，闭塞筋脉，可致高热发痉。此外，痰瘀阻滞筋脉，导致筋脉失养而发痉。气血津液亏虚，阴不制阳，也可导致筋脉失于濡养而发痉。
本病的病变部位在筋脉，由肝所主，如《景岳全书·痉证》云：“痉之为病……其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张。”除此之外，痉证尚涉及心、脾、胃、肾等多个脏腑。如肝经热盛，风阳妄动；或热陷心包，逆乱神明；或脾失健运，痰浊阻滞；或胃热腑实，阴津耗伤；或肾精不足，阴血亏虚等，均与痉证的发生相关。
本病的病机演变常见于虚实之间。外感风（寒、湿）、热致痉者以邪实为主；内伤久病、失治误治，导致气血津液不足而致痉者以正虚为主。邪气往往伤正，常呈虚实夹杂；若痰瘀阻滞经脉，则多为正虚邪实，虚实夹杂证。
此外，痉证若久治不当，可出现肢体不利、半身不遂等偏瘫症状，或出现头痛、痴呆、痫证等后遗症；严重者可危及生命。
（一）诊断
1.多突然起病，以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为其证候特征。
2.部分危重患者可有神昏谵语等意识障碍。
3.发病前多有外感或内伤等病史。
头颅CT、MRI或脑脊液检查有助于本病的诊断。
（二）鉴别诊断
1.痫证以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐，或口中如作猪羊声为特征；大多发作片刻即自行苏醒，醒后如常人。
2.厥证由于阴阳失调，气机逆乱，以突然昏倒、不省人事、四肢逆冷等为主要表现。四肢逆冷，无项背强硬、四肢抽搐等症状是其鉴别要点。
3.中风急性发作，以突然昏仆、不省人事，或不经昏仆，但以半身不遂、口舌歪斜、神识昏蒙等为主要表现，醒后多有后遗症。
4.颤证通常起病较慢，病程较久，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状。手足颤抖动作，频率较快，多呈持续性，无项背强硬、角弓反张、发热、神昏等症状。
1.邪壅经络
临床表现：头痛，项背强直，恶寒发热，无汗或汗出，肢体酸重，甚至口噤不能语，四肢抽搐；舌苔薄白或白腻，脉浮紧。
治法：祛风散寒，燥湿和营。
代表方：羌活胜湿汤。
本方由羌活、独活、防风、藁本、川芎、蔓荆子、甘草组成。若寒邪较重，项背强急，肢痛拘挛，苔薄白，脉浮紧，病属“刚痉”，以葛根汤为主治之；若风邪偏盛，项背强急，发热不恶寒，汗出头痛，苔薄白，脉沉细，病属“柔痉”，以瓜蒌桂枝汤为主治之；若湿热偏盛，筋脉拘急，胸脘痞闷，身热，渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉滑数，用三仁汤加地龙、丝瓜络、威灵仙治之。
2.肝经热盛
临床表现：高热头痛，口噤齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张；舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦细而数。
治法：清肝潜阳，息风镇痉。
代表方：羚角钩藤汤。
本方由羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、川贝母、竹茹、茯神、白芍、生地黄、甘草组成。若口苦、苔黄，加龙胆草、栀子、黄芩；若口干渴甚，加生石膏、天花粉、麦冬；若痉证反复发作，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣；若神昏痉厥，可用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。
3.阳明热盛
临床表现：壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，口渴喜冷饮；舌质红，苔黄燥，脉弦数。
治法：清泄胃热，增液止痉。
代表方：白虎汤合增液承气汤。
白虎汤由石膏、知母、粳米、甘草组成；增液承气汤由玄参、麦冬、生地黄、大黄、玄明粉。前方以清泄阳明实热为主；后方重在滋阴增液，泄热通便。若热邪伤津而无腑实证者，可用白虎加人参汤；若抽搐甚者，加天麻、地龙、全蝎、菊花、钩藤；热甚心烦者，加淡竹叶、栀子、黄芩；热入营血，斑疹显现者，加水牛角、生地黄、牡丹皮。
4.心营热盛
临床表现：高热烦躁，神昏谵语，项背强急，四肢抽搐，甚则角弓反张；舌质红绛，苔黄少津，脉细数。
治法：清心透营，开窍止痉。
代表方：清营汤。
本方由水牛角、生地黄、玄参、淡竹叶、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘组成。若高热烦躁，加丹皮、栀子、生石膏、知母；若四肢抽搐、角弓反张，加全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉衣；若神昏谵语、躁动不安、四肢挛急抽搐、角弓反张，酌情选用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹。
本病临证时须辨其营血热毒深浅轻重，可分别选用化斑汤、清瘟败毒饮、神犀丹化裁。若肢体抽搐无力、面色苍白、四肢厥冷、气短汗出、舌淡、脉细弱，证属亡阳脱证，当予急服独参汤、生脉散。
5.瘀血内阻
临床表现：头痛如刺，痛有定处，形体消瘦，项背强直，四肢抽痛；舌质紫暗，边有瘀斑、瘀点，脉象细涩。
治法：活血化瘀，通窍止痉。
代表方：通窍活血汤。
本方由桃仁、红花、川芎、赤芍、麝香、老葱、生姜、大枣、酒组成。若筋脉拘急，瘀血较重，加郁金、地龙、当归尾、水蛭、鸡血藤等。
6.痰浊阻滞
临床表现：头痛昏蒙，神识呆滞，项背强急，四肢抽搐，胸脘满闷，呕吐痰涎；舌苔白腻，脉滑或弦滑。
治法：豁痰开窍，息风止痉。
代表方：涤痰汤。
本方由制胆南星、制半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜、大枣组成。若言语不利，加白芥子、远志；若痰郁化热，身热、烦躁、舌苔黄腻、脉滑数，加瓜蒌、黄芩、天竺黄、竹茹、青礞石；若痰浊上壅，蒙闭清窍，突然昏厥抽搐，可急用竹沥加姜汁冲服安宫牛黄丸。
7.阴血亏虚
临床表现：项背强急，四肢麻木，抽搦或筋惕，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热；舌质淡或舌红无苔，脉细数。
治法：滋阴养血，息风止痉。
代表方：四物汤合大定风珠。
四物汤由当归、熟地黄、川芎、白芍组成；大定风珠由白芍、阿胶、生龟甲、生地黄、麻子仁、五味子、生牡蛎、麦冬、鸡子黄、生鳖甲、炙甘草组成。前方以补血调血为主；后方重在滋液育阴，柔肝息风。若五心烦热，加白薇、青蒿、黄连、淡竹叶；若阴虚多汗、时时欲脱，加人参、沙参、麦冬、五味子；若气虚自汗，加黄芪、浮小麦；若疾病日久，阴血不足，气虚血滞，瘀血阻络，加黄芪、丹参、川芎、赤芍、鸡血藤，或用补阳还五汤；若虚风内动，肢体拘急挛缩，重用养阴润筋之品，加全蝎、天麻、钩藤。
（一）辨证要点
1.辨外感与内伤一般来说，外感致痉多有恶寒、发热、脉浮等表证，即使热邪直犯，可无恶寒，但必有发热。内伤致痉多无恶寒发热之象。
2.辨虚证与实证颈项强直，牙关紧闭，角弓反张，四肢抽搐频繁有力而幅度较大者，多属实证；手足蠕动，或抽搐时休时止，神疲倦怠者，多属虚证。
（二）治法方药
急则治其标、缓则治其本，是痉证治疗的基本原则，切勿滥用镇肝息风之品。外感发痉以邪实为主，当祛其邪，常用祛风散寒、清热除湿、豁痰开窍等治法。内伤发痉以本虚为主，当扶正，治疗以滋阴养血、舒筋解痉等为主。
痉证多起病急，发展迅速。若见有口张目瞪、昏昧无知、戴眼反折、遗尿、汗出如油如珠等，均属预后不良的征象。若痉证除项背强直、四肢抽搐、角弓反张外，还可见恶寒发热、肢体酸重、高热心烦等，乃外感风、寒、湿、热等所致，常用祛风、散寒、除湿、清热等法治疗。若痉证见头晕目眩、神疲乏力、气短自汗等症状，乃气血亏虚所致，病属内伤致痉，常用四物汤或八珍汤以益气养血、柔筋止痉。必要时需配伍息风止痉之药，实证可用羚角钩藤汤等平肝息风止痉，虚证可用大定风珠等柔肝息风止痉；临证中还当根据病理转化兼顾其变证。
1.诊断之要，首先必须详辨外感与内伤、虚证与实证。外感发痉多属实证；内伤发痉多为虚证。另外可从其发作的程度、频度、幅度辨别虚实。外感风、寒、湿、热之邪，热盛伤津，筋脉失养，多为正虚邪实，虚实夹杂证。痉证日久，邪盛伤正，出现气血阴液亏虚，可由实证转为虚证，或虚中夹实证。虚证日久，脏腑功能失调，气血运行不畅，亦可产生痰浊、瘀血，因虚致实。失治、误治，病情进一步发展，可出现阴阳气血衰败，肝脾心肾俱损之危证、重证。血常规、脑脊液等实验室检查和CT、MRI等影像学检查，可以明确疾病的诊断。
2.治疗之法，外感者当先祛其邪，宜祛风、散寒、除湿；若邪热入里，消灼津液，当泄热存阴。内伤者以滋阴养血为大法。此外，肝主筋，主风主动，故痉证治疗在辨证用药的基础上，常酌加天麻、钩藤、石决明、代赭石、蜈蚣、全蝎等平肝息风止痉之品。还应尽早明确疾病的诊断，积极进行有效的病因治疗。如对各种高热致痉，应积极查找引起高热的原因，并针对原发疾病采取有效的防治措施。流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等各种急性热病在疾病的发展过程中，均可出现项背强急、四肢抽搐、角弓反张等痉证的表现，此时应充分发挥中西医各自的优势，积极治疗原发病，防止病情恶化。
3.痉证发病常有先兆，应积极采取措施预防。一旦发生痉证，则应积极救治患者的生命。病情较轻者，可根据辨证给予相应的方药口服；如病情较重、较急者，即服用安宫牛黄丸、至宝丹或紫雪丹，并采取相应的急救措施，以免贻误病情。
首先，针对痉证的危险因素采取预防性干预措施，如劳逸结合、锻炼身体、增强体质、防止外邪侵袭和外伤感染等，以减少痉证的发生风险。痉证发病前往往有先兆表现，应密切观察，若发现双目不瞬、眼球活动不灵活、口角肌肉抽动，即可用水牛角、钩藤、全蝎、僵蚕等止痉药物急煎顿服，或配合针刺治疗，防止痉证发作。
其次，痉证患者多属急重症，宜采取针对性调护措施，包括：①病床需平整松软，并设床栏；发病时应尽量减少搬动患者。②病室保持安静、光线柔和，减少噪音刺激，以免惊扰患者。③急性发作时注意保护舌体和防止窒息，保持呼吸道通畅；清除假牙及呼吸道异物，以防堵塞气道。④对频繁肢体抽动者，要避免强行按压或捆绑，防止骨折。⑤因高热发痉者需给予降温处理，并确保水分的补充，促进痉证的恢复。
痉证是以项背强直、四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的危急重症。病因以外邪壅络、热盛津伤、痰瘀壅滞、阴血亏虚等为主。病机多从筋脉失于濡养立论。病位在筋脉，由肝所主，与心、脾、肾等脏腑密切相关。通常外感发痉多属实证，治当先祛其邪，根据其外感邪气的不同，可分别用祛风散寒、燥湿和营、泄热存阴、清肝潜阳、清泄胃热、清心透营、豁痰化瘀法治之。内伤致痉多属虚证，当先扶正。临床上阴伤血少致痉者多见，因此治疗时滋阴养血是不可忽视的一环。同时，要重视痉证的防治，见到高热、失血的病证，要及时清热、滋阴、养血止血，防止痉证的发生。
蒲辅周在治疗乙型脑炎痉厥抽风时，根据“热甚生风，热解则风自息”和“热邪劫阴，累及肝肾，木劲动风，镇肝即可息风”的经验，提出临床上凡因壮热不解，邪窜心包，见神昏谵语或不语、手足抽搐、角弓反张、舌苔黄焦；或兼痰热壅闭，脉络不通而抽风者，可用局方至宝丹、钩藤息风散之类，清热解毒、化痰通络，热退痰清而风自宁。若热邪深入，津液被劫，或在少阴，或在厥阴，风动作搐者，均宜用复脉汤之类，使阴复则肝肾有自主而风亦自平息。若邪踞下焦，消灼真阴而为厥者，宜用小定风珠以柔肝息风。若邪去八九，真阴仅存一二，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭、脉虚气弱、舌绛苔少、时时欲脱者，宜用大定风珠以填阴潜阳。
王永炎认为疫痉具有“急”“速”“危”“残”的特点，并总结出四大诊疗心得：①诸般证治，宜分轻重。②审因论治，解毒为要。③气机升降，毋忘祛湿。④毒热内郁，注重下法。指出疫痉病急证险，变化迅速，宜及时清解热毒。暑湿常相兼为患，宜在早期配伍藿香、佩兰等芳香化湿药；中期配伍石菖蒲、苍术等化湿开窍药；后期宜利湿通络与养阴清热同用，使疾病向愈。本病初起即见高热、烦渴等里热亢盛的气分证或气营两燔和热陷营血证，是由于“热”“痰”“风”三者交织，以致热盛生风，炼液生痰，痰盛生惊。其中热邪是产生风与痰的根本，故有“治风先治惊，治惊先治痰，治痰先治热”之说，因此，运用清热通腑法清除温邪热毒为第一要务。
《素问·生气通天论》：“因于湿，首如裹。湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”
《金匮要略·痉湿暍病脉证治》：“太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。”“太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”“太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。”“痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。”
《景岳全书·痉证》：“愚谓痉之为病，强直反张病也。其病在筋脉，筋脉拘急，所以反张；其病在血液，血液枯燥，所以筋挛。”“盖凡以暴病而见反张戴眼、口噤拘急之类，皆痉病也。”“故治此者，必当先以气血为主，而邪甚者，或兼治邪。若微邪者，通不必治邪。盖此证之所急者在元气，元气复而血脉行，则微邪自不能留，何足虑哉!”
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